Wybierz szkołę/kurs:

Szkoła (pole wymagane):

Kurs (pole wymagane):

Wybierz tryb nauczania (pole wymagane tylko dla Kursu):


Dane osobowe:

Nazwisko (pole wymagane):

Imię (pole wymagane):

Drugie imię:

Nazwisko panieńskie:

Data urodzenia (pole wymagane):

dzień:

miesiąc:
rok: (np. 1984)

Miejsce urodzenia (pole wymagane):

Imię ojca (pole wymagane):

Imię matki (pole wymagane):

PESEL (pole wymagane):

Dowód osobisty (pole wymagane):

Adres stałego zamieszkania:

Ulica (pole wymagane):

Numer domu (pole wymagane):

Numer mieszkania:

Miejscowość (pole wymagane):

Kod pocztowy (pole wymagane):

Województwo (pole wymagane):

Telefon:

Telefon komórkowy:

E-mail (pole wymagane):

Adres do korespondencji (jeżeli inny niż zamieszkania):

 Użyj poniższego adresu do korespondencji

Ulica

Numer domu:

Numer mieszkania:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Województwo:


Informacje dodatkowe – skąd dowiedział(a) się Pan(i) o naszym Centrum Kształcenia CANOVA:



 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Kształcenia CANOVA Sp. z o.o. do celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133. poz. 833).


 Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną, zgodnie z Ustawą z dn. 18.07.2002 r. O świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144. poz. 1204).