Formularz zgłoszeniowy

Wybierz szkołę/kurs:

Szkoła (pole wymagane):

wybierztechnik usług kosmetycznych - tryb zaocznytechnik usług fryzjerskich - tryb zaocznytechnik administracjitechnik sterylizacji medycznejflorysta - tryb zaocznyasystentka stomatologicznahigienistka stomatologicznaopiekun medycznyasystent osoby niepełnosprawnej - tryb zaocznyopiekun osoby starszej - tryb zaocznyopiekunka środowiskowa - tryb zaocznyopiekun w domu pomocy społecznej - tryb zaoczny

Kurs (pole wymagane):

wybierzkurs fryzjerskikurs fryzury okazjonalnekurs barberskikurs rejestratorka medycznakurs mezoterapii igłowejkurs kobidokurs masażukurs kosmetycznykurs stylizacji paznokcikurs wizażu i stylizacjikurs przedłużania rzęs 1:1kurs florystycznykurs podologiikurs pedagogiczny

Dane osobowe:

Nazwisko (pole wymagane):

Imię (pole wymagane):

Data urodzenia (pole wymagane):

dzień:
01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031
miesiąc:
styczeńlutymarzeckwiecieńmajczerwieclipiecsierpieńwrzesieńpaździerniklistopadgrudzieńrok: (np. 1984)

Miejsce urodzenia (pole wymagane):

PESEL (pole wymagane):

Adres stałego zamieszkania:

Ulica (pole wymagane):

Numer domu (pole wymagane):

Numer mieszkania:

Miejscowość (pole wymagane):

Kod pocztowy (pole wymagane):

Województwo (pole wymagane):

wybierz województwodolnośląskiekujawsko-pomorskielubuskiełódzkielubelskiemazowieckiemałopolskieopolskiepodlaskiepodkarpackiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie

Telefon komórkowy:

E-mail (pole wymagane):

Adres do korespondencji (jeżeli inny niż zamieszkania):

Użyj poniższego adresu do korespondencji

Ulica

Numer domu:

Numer mieszkania:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Województwo:

wybierz województwodolnośląskiekujawsko-pomorskielubuskiełódzkielubelskiemazowieckiemałopolskieopolskiepodlaskiepodkarpackiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie

Informacje dodatkowe – skąd dowiedział(a) się Pan(i) o naszym Centrum Kształcenia CANOVA:

prasaradiotelewizjareklama zewnętrznainformatory zewnętrzneulotki i insertyksiążki teleadresowetargi edukacyjnewizyta w szkoleznajomi / absolwencistrona internetowa (inna)strona www

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Kształcenia CANOVA Sp. z o.o. do celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133. poz. 833).

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną, zgodnie z Ustawą z dn. 18.07.2002 r. O świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144. poz. 1204).